Veselības aprūpes finansēšanas likumprojekts (turpmāk – likumprojekts) jau ilgu laiku atrodas krustugunīs. No vienas puses, Veselības ministrija uzstājīgi un mērķtiecīgi cenšas realizēt veselības aprūpes finansēšanas reformu, no otras puses, tas ir pakļauts pretestībai – ievērojamai dažādu organizāciju un institūciju kritikai, pēdējo no kurām nesen publiskoja arī Latvijas Republikas tiesībsargam (turpmāk – tiesībsargs).
Lai novērstu iespējamu atkārtošanos ar publiskajā telpā jau izskanējušiem viedokļiem, par izejas punktu jaunā mehānisma izvērtēšanai mērķa–līdzekļu korelācijas perspektīvā kalpo tiesībsarga identificētā iedzīvotāju grupa, kura var palikt bez valsts obligātās veselības apdrošināšanas gadījumā, ja reforma veselības aprūpes finansēšanas sistēmā tiks īstenota.
Vai mērķis ir objektīvs
Reformas mērķis, kā tas noteikts Likumprojekta 1. pantā, ir veicināt veselības aprūpes pakalpojumu nodrošināšanai nepieciešamā finansējuma piesaisti. Ir vairāki apstākļi, kas pamato reformas mērķi. Starp tiem jāmin tādi apstākļi kā:
rindas, kas veidojas uz veselības aprūpes pakalpojumiem, ko apmaksā no valsts budžeta (un pakalpojumu saņēmēju) līdzekļiem;
- ievērojams finansējuma trūkums stacionāro pakalpojumu sniedzējiem, un šajā sakarā līgumā, kas noslēgts starp attiecīgo veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju un Nacionālo veselības dienestu, noteikto kvotu un finansējuma pārstrāde, kura netiek apmaksāta pilnībā;
- nepieciešamība paplašināt limitēto veselības aprūpes pakalpojumu pozitīvo grozu, ko īpaši aktualizē Zanes gadījums.
Šo uzskaitījumu sarakstu var turpināt. Neapšaubāmi, finansējuma apjoms jeb Latvijas gadījumā tā izteikts trūkums ir veselības aprūpes pakalpojumu pieejamību ierobežojošs faktors. Iedzīvotājiem tiek liegta pieeja veselības aprūpei, vai viņi to saņem ar novēlošanos, stacionāro veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem ir jāpieņem komplicēti lēmumi par pakalpojumiem, ko „var atļauties sniegt” paredzētās kvotas ietvaros u.tml. Šķietami, ir nepieciešams papildu finansējums, kas būtībā var tikt uzskatīts par pamatotu vajadzību.
Vai ar izvēlēto līdzekli var sasniegt mērķi
Ja mērķi varam attaisnot, nākamais loģiskais solis ir izvērtēt, vai izvēlētais līdzeklis ir tāds, lai mērķi sasniegtu.
Likumprojektā tiek izdalītas trīs apdrošināto personu kategorijas – obligāti apdrošināmās personas, brīvprātīgi apdrošināmās personas un valsts apdrošinātās personas, kā arī tiek paredzēta īpaša kārtība, kādā persona tiesības uz valsts veselības apdrošināšanas pakalpojumiem iegūst un zaudē.
Saprotams, ka reformas ideoloģiskais pamats ir veselības aprūpes finansējuma sasaiste ar iedzīvotāju ienākuma nodokli, kas arī atspoguļojas likumprojekta 9. pantā. Likumprojekta 11. pants, definējot valsts apdrošināto personu loku, atspoguļo mēģinājumu vīt tā saukto drošības tīklu, paredzot personas, kam nodrošināmas valsts veselības apdrošināšanas iemaksu kompensācijas.
Drošības tīkls un paredzētā kārtība, kādā persona iegūst tiesības uz valsts veselības apdrošināšanas pakalpojumiem, atstāj daļu iedzīvotāju bez veselības aprūpes. Pēc tiesībsarga ieskatiem, prognozējams, ka vismaz 100 000 Latvijas iedzīvotājiem nebūs pieejami valsts obligātie veselības aprūpes pakalpojumi; starp šiem iedzīvotājiem būs arī tie, kuri godprātīgi maksā nodokļus, bet viņu ienākumi ir neregulāri vai nelieli. (Plašāk par to, kā likumprojekts var skart vismaz 2,7% Latvijas iedzīvotāju, skat. tiesībsarga viedokli).
Vairākkārt jau ir norādīts, ka jaunais veselības apdrošināšanas koncepts rada risku veselības aprūpes pakalpojumu pieejamībai. Gadījumā, ja persona ir to 100 000 Latvijas iedzīvotāju lokā un šai personai nav līdzekļu, lai kļūtu par brīvprātīgi apdrošināmo personu, tiesības uz valsts veselības apdrošināšanas pakalpojumiem tiek liegtas, saglabājot tiesības tikai uz valsts finansētajiem veselības aprūpes pakalpojumiem.
Nodrošinot „ikvienam medicīniskās palīdzības minimumu” un realizējot citus valsts pienākumus, starp valsts finansētajiem veselības aprūpes pakalpojumiem ir paredzēta neatliekamā medicīniskā palīdzība. Šajā sakarā jānorāda uz divām problēmām: pirmkārt, potenciāls sloga palielinājums uz neatliekamās medicīniskās palīdzības sniedzējiem, kas būtībā nozīmē izmaksu pārgrupēšanos sistēmas ietvaros no primārās, sekundārās un terciārās grupas uz neatliekamo palīdzību. Nenoliedzami, patieso šādas pārgrupēšanās efektu var izvērtēt, ņemot vērā katru individuālu gadījumu, aplūkojot neatliekamās medicīniskās palīdzības pakalpojumu izmaksu un MK 17.12.2013. noteikumu Nr. 1529 „Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība” paredzēto tarifu attiecīgajai diagnozei. Tomēr datu trūkums neliedz iespēju uz situāciju paskatīties teorētiski. Šķietami, ir vairākas tādas diagnozes, kur, summējot dažus NMP aprūpes gadījumus, noteikumos paredzētais tarifs tiek pārsniegts.
Otrkārt, ņemot vērā, ka identificētais skaits – 100 000 iedzīvotāju – ietver arī tādu iedzīvotāju loku, kuri ir darbspējīgā vecumā, potenciāli var rasties situācija, ka personai rodas tiesības saņemt valsts apmaksātus veselības apdrošināšanas pakalpojumus. Šis apstāklis arī attiecas uz citiem, kuri veselības stāvokļa pasliktināšanās dēļ izvelēsies „pēkšņi” brīvprātīgi apdrošināties. Šajā sakarā jāatsaucas uz jau vairākkārt veselības aprūpes profesionāļu norādīto, ka būs pacienti ar tā saucamajām ielaistajām slimībām, kuri vēršas pēc palīdzības novēloti. Nereti ielaistu slimību ārstēšana ir ilgstošāka, attiecīgi arī dārgāka. Šādi apstākļi liecina par situāciju, kur ietaupījums no nesniegtiem veselības aprūpes pakalpojumiem vienā mēnesī radīs potenciāli palielinātus izdevumus citā mēnesī.
Nobeigums
Veselības aprūpes finansēšanas reforma, un konkrēti jaunais mehānisms, papildus citām problēmām, ko iepriekš identificējušas ieinteresētās puses, rada finansējuma izlietojuma pāgrupēšanās risku. Viena gadījuma analīze atspoguļo izdevumu pārgrupēšanos pa veselības aprūpes līmeņiem, otra – izdevumu pārgrupēšanos pa mēnešiem. Būtisks ir jautājums, vai potenciālā finansējuma izlietojuma pārgrupēšanās ir izvērtēta attiecībā pret ieguvumu, kā arī vai šis ieguvums ir samērīgs attiecībā pret sekām – kopējā sabiedrības veselības līmeņa potenciālu pasliktināšanos. Likumprojekta „Veselības aprūpes finansēšanas likums” sākotnējās ietekmes novērtējuma ziņojums par šo apstākli klusē, tas ļauj apšaubīt, vai šķietami pamatotais mērķis ar izvēlēto līdzekli tiks sasniegts.
Atzīstams, ka problēma ir dziļāka un mērķa–līdzekļa korelācija ir daudzšķautnaina. Šī ir tikai viena no dimensijām jeb virsmas ieskrāpēšana plašāka problēmas izklāsta virzienā.